건강상태 자가진단문진표

※ 전형 당일 반드시 제출

수험번호

지원자 성명

생년월일

내 용

1. 전형 응시 전, 실시한 자가진단키트 검사 결과를 선택해주십시오.

(양성인 경우, 확진자 응시 신청서 및 관련 증빙서류를 제출하여야 함.)


□ 음성    □ 양성

2. 현재 지원자에게 발열증상이 있나요 ? (해당항목 체크)


□ 37.5℃ 미만    □ 37.5℃ ~ 38℃ 미만 또는 발열감    □ 38℃ 이상

3. 현재 지원자에게 코로나19가 의심되는 증상이 있나요? (해당항목 모두 체크)


□ 없음


□ 기침 □ 인후통 □ 호흡곤란 □ 오한 □ 근육통 □ 두통 □ 미각·후각마비


□ 기타(                   )

개인정보 수집 및 이용 동의

수집 및 이용 목적

코로나19 감염병 대응 및 2023학년도 신입생 선발 전형

수집 근거

개인정보보호법 제15조, 개인정보보호법 제23조

수집 및 이용항목

성명, 생년월일, 수험번호

보유 및 이용 기간

2022. 11. 26. ~ 2023학년도 입학전형 최종 합격자 발표일까지

※ 지원자는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 사항은 코로나19 감염병 대응 및 2023학년도 충남대학교 과학영재교육원 신입생 선발 전형에 관한 필요한 사항으로 거부할 경우 시험에 응시할 수 없습니다.

□  동의함          □ 동의하지 않음

※ 상기 건강 체크표를 거짓된 답변으로 기재하여 본인 및 타인의 감염과 안전에 위험이 초래 될 경우 모든 책임은 본인에게 있습니다. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제35조의 2(재난 시 의료인에 대한 거짓 진술 등의 금지)에 따라 위 내용은 사실임을 확인하며, 거짓이 있을 경우 동 법률 제83조(과태료), 형법 314조(업무방해) 등에 의거하여 처벌받을수 있음을 확인합니다. 


2022년     월     일


지원자:               (서명) 


보호자:               (서명)



충남대학교 과학영재교육원장 귀하