확진자 응시 신청서

※ 해당자 반드시 제출

수험번호

지원자 성명

생년월일

소속 학교

지원 분야

주   소

※ 시험 당일 기준 실제 거주(격리)하고 있는 도로명 주소 기재

`연락처

(상시 연락 가능한

연락처 2개 이상)

본인

보호자

기타

본인(지원자)은 코로나바이러스감염증- 19 확진자로, 2023학년도 영재교육대상자 선발 전형 응시를 신청합니다.

붙임 : 확진 통보 내용 1부.

2022 년    월      일

지원자 :                 (서명)

보호자 :                 (서명)

충남대학교 과학영재교육원장 귀하